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lunes, 21 de enero de 2013

Cosecha del 2002: reserva cognitiva

En este artículo de revisión de 2002, Yaakov Stern revisa el concepto general de reserva cognitiva desde una perspectiva teórica.

Introducción

Es común observar que no siempre hay una relación directa entre el grado de patología cerebral y la manifestación clínica de tal daño. Dice Stern, entonces, que el concepto de "reserva" podría estar detrás de la disyuntiva, específicamente en el caso del envejecimiento y sus patologías asociadas.

¿Qué es "reserva"?

Según el autor, la reserva puede verse como un proceso pasivo o, bien, como un proceso activo en el que el cerebro "intenta" compensar o arreglárselas con la patología. De acuerdo con los modelos pasivos, la reserva se define en términos de la cantidad de daño que puede "tolerarse" antes de que se alcance un umbral de expresión clínica. En cambio, en los modelos activos, la reserva tiene que ver con las diferencias en cómo se procesa una tarea. Veamos.

Modelos pasivos: reserva o umbral cerebral
El autor cita a Katzman (1994; reserva cerebral) y Mortimer et al. (1981; reserva neuronal) como representantes de los modelos pasivos, los cuales, además, han sido adoptados por la mayoría de clínicos. Según Stern, el modelo de umbral revisado por Satz (1993) es uno de los modelos mejor articulados e incluye el constructo de "capacidad de reserva cerebral". Aunque hipotético, algunos ejemplos de dicho constructo son el tamaño cerebral o el conteo de sinapsis. Según el modelo de umbral, dice Stern, hay un umbral crítico de capacidad de reserva cerebral, que difiere de individuo a individuo. Una vez se sobrepasa el umbral, se agota la capacidad de reserva cerebral y los déficit clínicos o funcionales específicos se comienzan a ver.

El modelo de umbral implica que si hay suficiente o "mucha" capacidad de reserva cerebral, ésta puede ser un factor protector frente a una patología; pero si la capacidad de reserva cerebral es menor, mayor será la vulnerabilidad. Por ejemplo, nos dice Stern, un individuo que se encuentra aparentemente intacto [en su funcionalidad] pero que tiene daño cerebral previo tolerará menos una nueva lesión cerebral que un individuo sin patología previa subyacente. La razón es que el daño pre-existente reduce la cantidad de capacidad de reserva cerebral, permitiendo que la nueva lesión sea suficiente para exceder el límite que lleva al deterioro funcional. [Para entenderlo mejor, una analogía sencilla pero que podría ayudar es la del dinero: por ejemplo, tener cierta cantidad de dinero (reserva cerebral) para "imprevistos" o contingencias (patologías). Así, un imprevisto grave como chocar el carro de tu papá, te podrá costar muchísimo dinero, reduciendo tu presupuesto para un nuevo imprevisto].

Basado en Katzman (1993), Stern afirma que muchos ejemplos de la Enfermedad de Alzheimer (EA) son coherentes con el modelo de umbral. Por ejemplo, que la patología del Alzheimer probablemente comienza a desarrollarse muchos años antes de que la enfermedad se manifieste clínicamente [Algo que hoy en día ya se acepta]. Cuánto tiempo antes, dependerá del umbral de la reserva. Específicamente, nos dice Stern que el modelo asume que cuando las sinapsis son "atacadas" más allá de cierto punto crítico aparecerán los síntomas iniciales de la demencia y, posteriormente, los síntomas podrán ser de tal severidad, que se hará el diagnóstico de EA. Entonces, si un paciente tiene una reserva mayor, la pérdida de sinapsis será mayor antes de que se evidencien los síntomas clínicos, pero éstos, además, aparecerán más tarde.

Stern explica que el modelo de umbral es denominado pasivo porque asume que hay para cada persona un cierto punto de corte fijo después del cual ocurre el deterioro funcional. Además, porque asume que un tipo específico de daño cerebral tendrá el mismo efecto en todas las personas y que instancias repetidas de daño cerebral van sumando. Adicionalmente, el modelo no tiene en cuenta las diferencias individuales en cuanto a cómo lleva a cabo el cerebro procesos cognitivos cuando hay daño cerebral, así como tampoco tiene en cuenta las diferencias cualitativas potenciales entre diferentes tipos de daño cerebral.

Modelos activos
En cuanto a los modelos activos, Stern sugiere que pueden haber al menos dos tipos de reserva: reserva cognitiva y compensación. La reserva cognitiva consiste en el uso de redes cerebrales o paradigmas cognitivos alternos; es un proceso normal que usan los individuos normales para llevar a cabo con éxito una tarea. El segundo tipo, la compensación, consiste en el uso de estructuras o redes cerebrales que normalmente no se utilizan, con el fin compensar el daño cerebral. Veamos en detalle cada uno de estos dos tipos de modelos activos.

Stern propone como definición para "reserva cognitiva" la de una habilidad para optimizar o maximizar el desempeño a través de la utilización diferencial de redes neuronales, lo cual puede reflejarse en el uso de estrategias cognitivas alternas. El concepto de reserva cognitiva puede referirse tanto a la habilidad para usar paradigmas alternos como aproximación a un problema cuando la aproximación más común no es efectiva, como a la habilidad de un paradigma  cognitivo para "sostenerse" después de que haya algún daño. Dice Stern que este concepto ofrece una explicación a por qué muchos estudios han mostrado que altos niveles de inteligencia o de logro educativo u ocupacional pueden predecir que algunos individuos tengan daño cerebral significativo antes de mostrar algún déficit funcional, es decir, que algunos individuos tarden más en mostrar síntomas de deterioro.

Agrega Stern que el modelo de reserva cognitiva no asume que hay un "punto de corte" o umbral después del cual ocurrirá un deterioro funcional. En cambio, asume que el umbral crítico difiere de una persona a otra, dependiendo de qué tan eficiente o resiliente es el software [funcionamiento] en usar el sustrato neural restante. Como sintetiza Stern, la hipótesis de reserva cognitiva se enfoca menos en qué se perdió y más en qué quedó. La diferencia básica de esta hipótesis con la que vimos anteriormente de reserva cerebral es, entonces, que la reserva cognitiva involucra la variabilidad fisiológica en el nivel de la organización sináptica o en la utilización relativa de regiones cerebrales específicas, mientras que la reserva cerebral se refiere a las diferencias en la cantidad disponible de sustrato neural. En síntesis, la "reserva cognitiva" abarca dos posibilidades: diferencias en la utilización de una misma red o habilidad diferencial para utilizar redes alternas.

Por su parte, el mecanismo de compensación se refiere a la respuesta específica al daño cerebral [en contraposición a la reserva cognitiva, que se limita a individuos sin daño cerebral, aclara Stern]. Por ejemplo, en estudios de neuroimagen en pacientes con EA se ha encontrado activación más marcada y extensa en pacientes que en controles, explica Stern, lo cual se ha interpretado como que los pacientes con EA compensan por la patología del Alzheimer. Stern explica muy claramente que como la patología daña la habilidad de los pacientes para utilizar en la tarea la misma red cerebral que usan los controles, entonces "compensan" al utilizar otras áreas cerebrales. Por consiguiente, la compensación se define en lo negativo, en cuanto a que no puede ser simplemente una respuesta normal a la dificultad. Además, implica el intento de maximizar el desempeño frente al daño cerebral, a través del uso de estructuras o redes cerebrales que no se usaban cuando el cerebro no había sufrido daño.

Posteriormente en su artículo, Stern sugiere que la investigación que se dedique al estudio de la "reserva" debe enfocarse en tres componentes: daño cerebral, expresión clínica del daño cerebral y la mediación teórica de la reserva. Por supuesto, la pregunta clave, dice Stern, es la de qué media la relación entre daño cerebral y su resultado clínico. Para ejemplificar su punto, Stern presenta algunos ejemplos de aproximaciones a la investigación en reserva, específicamente en evento cerebrovascular, trauma y EA. Vale la pena seguir esta nutrida discusión que hace Stern, en el artículo original.

Luego expone Stern algunas maneras de medir la reserva, que, según él, depende del concepto teórico del investigador acerca de lo que es la reserva. Dice que, por ejemplo, para quienes defienden la idea de reserva cerebral, las medidas anatómicas tales como tamaño cerebral, perímetro cefálico o ramificación dendrítica son medidas de reserva. Incluso, pueden utilizarse algunas medidas aproximadas tales como el estrato socio-económico (como el nivel de ingresos o logro ocupacional), el logro educativo o la capacidad intelectual.

Conclusión

Stern concluye sugiriendo que el concepto de reserva no puede ser considerado como una entidad unidimensional, puesto que, aunque se solapen hasta cierto punto, los conceptos de reserva cognitiva y de reserva cerebral pueden producir diferentes predicciones acerca del impacto de la patología cerebral sobre el funcionamiento.


Bueno, este fue el artículo de hoy. Este artículo es un clásico de la neuropsicología, pues explica y contextualiza de manera muy precisa el tan utilizado concepto de "reserva cognitiva". Como ya vimos, reserva cognitiva y cerebral son conceptos relacionados que obedecen a realidades relacionadas, pero son independientes. 

Creo que del concepto de reserva cognitiva se ha derivado la idea popular de hacer crucigramas, sopas de letras y sudokus para "prevenir la demencia" [lo cual no es completa e infaliblemente cierto]. Sin embargo, más importante que hacer mecánicamente ese tipo de ejercicios para incrementar o mejorar "el funcionamiento del cerebro", es mantener nuestro cerebro "en movimiento". Es decir, haciendo cosas. Todo pone en funcionamiento el cerebro: ver, escuchar, caminar, hablar, pensar, escribir, leer, correr, jugar, bailar...El mensaje entonces con Stern es que aunque tengamos una reserva cerebral más o menos predeterminada (tanto heredada de la especie como de los padres), siempre estará la posibilidad de valernos de estrategias para mejorar nuestro funcionamiento en cualquier actividad que realicemos. Casi que nuestra "reserva cognitiva" es, entonces, el conjunto de estrategias que aprendimos gracias a la realización continua de una(s) actividad(es) específica(s).

Referencia: Stern, Y. (2002). What is cognitive reserve? Theory and research application of the reserve concept. Journal of the International Neuropsychological Society, 8, 448-460.

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