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domingo, 3 de marzo de 2013

¿Qué es el placebo? Un ejemplo desde el tratamiento antidepresivo

En 2011 Sheldon H. Preskorn publicó una columna explicando el significado de "tasa de respuesta específica a la droga" y de "respuesta placebo" en los ensayos clínicos con antidepresivos. La idea con este artículo es que aprendamos un poco más acerca del "efecto placebo", el cual se debe controlar en cualquier investigación de tratamientos y el cual ha estado bastante relacionado con el tratamiento farmacológico para la depresión (un trastorno que se piensa proviene de una alteración funcional en el cerebro; p.ej., transportador de serotonina). Por eso, el objetivo principal con esta entrada es entender lo que significa "placebo". Aunque Preskorn se refiere a los ensayos con tratamiento farmacológico con antidepresivos, la definición -de placebo- se podría aplicar a cualquier otra intervención (dirigida al cerebro), especialmente en Psicología.

Tasa de respuesta específica a la droga
La tasa de respuesta específica a la droga (medicamento) es la diferencia entre la respuesta total a una droga y la respuesta placebo. De acuerdo con eso, 20 a 30% de los pacientes en los ensayos clínicos responden específicamente debido al antidepresivo. Este porcentaje se mantiene así, tanto si se usan tasas de respuesta (o sea, el porcentaje de quienes tienen al menos una reducción del 50% en su sintomatología depresiva como resultado del tratamiento) como si se usan tasas de remisión (o sea, el número de pacientes que se vuelven asintomáticos como se mide por escalas estándar tales como la Escala de Depresión de Hamilton).


La tasa de respuesta específica a la droga explica por qué es virtualmente imposible demostrar una correlación entre la concentración del antidepresivo en plasma y la eficacia del antidepresivo [porque la tasa de respuesta específica a la droga debe excluir a lo que se debe a placebo, lo cual no se encuentra en el plasma] y por qué debemos usar otras aproximaciones para determinar el umbral de concentración mínimamente efectivo de estas drogas.

Respuesta placebo
"Placebo" se interpreta erróneamente por muchos como "nada". Por el contrario, el "placebo" es un control para todos los otros factores de un ensayo clínico que podrían cambiar el estatus clínico de un paciente [p. ej., a "en remisión"]. Al servir como un control para todas estas otras variables, la condición de placebo permite determinar cuánto contribuye la droga a la tasa de respuesta.

La condición de placebo normalmente involucra muchos factores que pueden influir los resultados en los pacientes. Estos factores incluyen: la atención, el apoyo empático, la educación oral o escrita acerca de la enfermedad y su tratamiento, la visita inicial de 90 a 120 minutos, así como las visitas semanales de seguimiento de 60 minutos durante 6 a 8 semanas. 

Tales factores han sido denominados como factores de "buen manejo clínico". El hecho de que un ensayo clínico dure de 6 a 8 semanas también concede un intervalo sustancial durante el cual una remisión espontánea puede ocurrir en un porcentaje de pacientes. Durante este intervalo, el paciente también puede experimentar cambios significativos, para bien o para mal, en su vida.

Adicionalmente, una cantidad considerable de energía se invierte en el tratamiento "placebo", energía que bien podría alterar el resultado natural del trastorno. El tiempo y energía empleados son considerablemente mayores a lo que probablemente ocurre normalmente en los entornos clínicos. 

Preskorn afirma que él cree que un nombre más apropiado para la respuesta que ocurre en esta condición placebo debería ser respuesta al "tratamiento no específico" o respuesta al buen manejo clínico, en vez de respuesta "placebo".

Añade Preskorn que para apreciar completamente el papel de la condición placebo debemos considerar el principio de incertidumbre de Heisenberg. Este principio se originó en la física pero también se aplica a los ensayos clínicos en psiquiatría y afirma que entre más se estudie un fenómeno, entonces más se le va a cambiar.

A pesar de la fuerte confianza que se tiene hacia los antidepresivos, Preskorn afirma que es difícil negar la realidad, pues la tasa de respuesta "placebo" en los ensayos con antidepresivos es -aunque discutiblemente- el hallazgo más reproducible en psiquiatría. Sin embargo, los antidepresivos son tremendamente valiosos para los pacientes que se benefician de ellos, quienes, de no tenerlos, continuarían sufriendo de sus trastornos depresivos. Por tanto, añade Preskorn, muchas veces el valor del tratamiento psiquiátrico no proviene de la efectividad de los tratamientos, sino de la seriedad [o gravedad] de las enfermedades. El punto de discusión no es si los antidepresivos funcionan o no, sino qué hacer cuando el primer antidepresivo escogido no funciona.

Finalmente, concluye el autor, al juzgar la eficacia de los antidepresivos es importante considerar que quienes responden al "placebo" en estudios de continuación doble ciego y son mantenidos en el "placebo" tienen una tasa de recaída mayor que quienes responden a la droga y son mantenidos en la droga. De acuerdo con eso, los estudios de eficacia aguda sobreestiman la eficacia del tratamiento "placebo" porque en realidad, en promedio, tres de cada diez pacientes menos recaerán en un año si continúan con la medicación en oposición a si son cambiados a placebo [en otras palabras, si continúan con la medicación, recaen 7, pero si continúan con placebo, recaen 10; aunque no es muy amplia la diferencia, vale la pena "salvar" algunos pacientes, que no salvar ninguno].

Preskorn, S.H. (2011). What Do the Terms "Drug-Specific Response/Remission Rate" and "Placebo" Really Mean? J Psychiatric Practice, 17 (6). pp. 420-424


Comentario
Bien, este fue la presentación del artículo de hoy. Básicamente, Preskorn está tratando de delinear lo que implica el placebo en los ensayos clínicos con antidepresivos. La idea es que sólo 20 a 30% de la respuesta a un antidepresivo se debe específicamente al medicamento utilizado...¿y el resto?  Por eso, Preskorn nuevamente esboza lo que quiere decir "placebo" y la enorme importancia que tiene cuando se quiere juzgar la eficacia de un antidepresivo. Como él aclara, placebo no significa "nada", sino, en cambio, un "tratamiento no específico", todo aquello que influye sobre el paciente, tanto desde fuera como desde dentro de sí mismo, con intención o sin ella. Incluso, el placebo también incluye el curso natural del trastorno o el curso natural de los acontecimientos de la vida del paciente.

Me pareció muy interesante compartir este tema, pues genera muchas  preguntas que la respuesta placebo sea tan alta en el tratamiento antidepresivo. ¿Es un problema del trastorno en sí (que no sea muy "serio")? ¿Es un problema de los sustratos neurales, no identificados correctamente? ¿Es un problema de los medicamentos, que no están adecuadamente desarrollados? ¿Es un problema que tiene que ver con la personalidad o grado de "sugestionabilidad" del paciente? Incluso, ¿sería lo mismo proporcionarle a los pacientes pastillas de azúcar haciéndoles creer que son antidepresivos, ya que "el poder" está más en él?

Preskorn sugiere, al final de su comentario, que el punto clave es que si bien los antidepresivos funcionan en el paciente de manera similar en las primeras etapas del seguimiento, sólo el antidepresivo activo -y no el placebo- asegura una tasa de recaída significativamente menor. Entonces, con respecto a nuestra última pregunta del párrafo anterior, no sería lo mismo, pues a largo plazo se notaría la diferencia. De cualquier manera, mucho nos da para pensar (cuestionar) el trastorno depresivo y los enigmas de sus distintos tratamientos.

PD: ¡Esta es nuestra publicación número 50! ¡Muchas gracias a todos los lectores, pero en especial a todos los constantes! ¡Espero que hayan aprendido -y estén aprendiendo- bastante!

¿Más ideas, preguntas, sugerencias o correcciones? ¡No olvides compartirlos con todos! 

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